Julisis Wave

JULISIS Analysebogen

S. 1/2
Vorname*
Nachname*
Straße / Nr.*
PLZ*
Stadt*
Telefon
Email*
Land*
Altersgruppe20-30    30-40    40-50    50-60    60+
Ethnische Gruppe?kaukasisch    asiatisch    afro-amerikanisch    andere
Welche Augen- / Haarfarbe haben Sie?
/
Ist Ihr Teint hell oder dunkel?hell    mittel    dunkel
Setzen Sie Ihre Haut der Sonne (Solarium) aus?oft    manchmal    selten    nie
Gibt es Auffälligkeiten in Ihrem Hautbild, z.B. vergrößerte Poren,
Neigung zu Unreinheiten, extrem fettige / trockene Zonen?
Haben Sie Rötungen und erweiterte Kapillare (Couperose, Rosazea)?
Haben Sie Pigmentverschiebungen? Wenn ja, wo?
Treten diese Auffälligkeiten konstant oder periodisch auf?konstant    periodisch
Fleischkonsumviel    mittel    nein
Gemüsekonsumviel    mittel    nein
Süßigkeiten?viel    mittel    nein
Alkohol?viel    mittel    nein
Haben SieSchilddrüsenüberfunktion  Schilddrüsenunterfunktion  weder noch
Trinken Sie genug Wasser?bis 3 Liter täglich    bis 2 Liter täglich    unter 1 Liter täglich
Rauchen Sie?ja    nein
Treiben Sie Sport?2 x o. öfter pro Woche  min. 1 x pro Woche  unregelmäßig  nie
Wie viele Stunden Schlaf brauchen Sie, um ausgeschlafen zu sein?
Wie viele Stunden schlafen Sie tatsächlich durchschnittlich pro Nacht?
Wie oft reinigen Sie Gesicht und Hals? Wann?
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